CC BY
81
заболеваниями, которая включает в себя использование дерматологической лекарственной формы «Полидерм», представляющая собой комплекс лекарственных веществ, нанесенных на тканевой носитель.
Проанализировано 122 больных с гнойными ранами различных локализаций и этиологии в возрасте от 18 до 86 лет. В контрольной группе (61 больной) местно применялось традиционное лечение с применением протеолитических ферментов, антисептиков, мазей на полиэтиленгликолевой основе, в основной (61 больной) применяли повязки «Полидерм».
Количество бактерий в 1 мл раневого отделяемого снижалось до 103 уже к пятым суткам, у 21,3 % больных рост не отмечался. В то время как в контрольной группе снижение микробного числа до 105 отмечалось лишь к 9—10 суткам.
При гистологическом исследовании биоптатов ран в исходном материале больных обеих групп определялось полнокровие, очаговые кровоизлияния, отечность тканей. Мазки-отпечатки представлены большим количеством нейтрофильных лейкоцитов, микроорганизмов и некротическим детритом.
В контрольной группе на четвертые сутки сохранялась значительная инфильтрация тканей лейкоцитами, выраженная отечность, отмечается большое количество микроорганизмов. Макрофаги встречаются реже, чем в основной группе. На восьмые сутки в исследуемом материале еще встречаются микробные клетки, сохраняются очаги некроза, множество фагоцитирующих лейкоцитов.
При исследовании биопсийного материала основной группы на 4-и сутки от начала лечения видно снижение лейкоцитарной инфильтрации, обнаруживаются лимфоциты, единичные эозинофилы, макрофаги с фагоцитированными микробными клетками, появляются юные фибробласты в большом количестве. На восьмые сутки исследования — инфильтрации тканей лейкоцитами практически нет. Микробные клетки не встречаются. Преобладают профибробласты и фибробласты. Большое количество капилляров, свидетельствующее о развитии грануляций, отек тканей отсутствует.
Вывод: все полученные данные согласуются с клиническими проявлениями заживления ран у больных в этой группе. Использование повязки «Полидерм» эффективно для лечения гнойных ран, сокращает сроки рубцевания и пребывания больных в стационаре.
А.Н. Тулупов, Ю.Б. Шапот
КЛАССИФИКАЦИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ
Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (г. Санкт-Петербург)
В имеющихся в настоящее время классификациях травм груди реализован сугубо морфологический подход, и их безусловным слабым местом является недоучет таких важных факторов травматической болезни, как сочетанность, множественность, доминирование и шокогенность повреждений. Классификация механических повреждений груди, предложенная нами (рис. 1), построена по морфо-функцио-нальному принципу и лишена этих недостатков. Ее элементы (в т.ч. взаимоисключающие), расположенные по горизонтали, могут в любых комбинациях сочетаться с элементами, расположенными по вертикали. К сочетанным повреждениям груди относятся те, которые сопровождаются травмами одной или более из других шести остальных анатомических областей тела — голова, шея, живот, позвоночник, таз и конечности. Сочетанное повреждение может быть получено как при однократном, так и при многократном воздействии одного или нескольких травмирующих агентов. Выявление и первоочередное устранение последствий доминирующего компонента является одним из основных принципов оказания специализированной хирургической помощи при сочетанных механических повреждениях. Доминирование травмы определяется по балльной шкале шокогенности повреждений Ю.Н. Цибина с соавт. (1976) или по шкалам тяжести повреждений «ВПХ-П МТ» и «ВПХ-П (ОР)». Доминирующей среди других анатомических областей считается та травма, которая имеет наивысший балл шокогенности. Множественными являются повреждения, полученные в результате двух или более воздействий одного или нескольких травмирующих агентов. Повреждения одного органа при многократном воздействии одного или нескольких травмирующих агентов принадлежат к множественным моноорганным. Травмы нескольких органов в результате однократного воздействия одного травмирующего агента относятся к одиночным полиорган-ным. Травмы с повреждением внутренних органов груди включают такие патологические состояния, процессы и синдромы, как открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс, нарастающая эмфизема средостения, тампонада сердца, ушибы легкого, ушибы сердца, хилото-ракс, инородные тела плевры, легких, крупных бронхов, трахеи и средостения и др. Для диагностики травматического шока, определения его степени и обратимости целесообразно использовать величину систолического артериального давления, частоту пульса и индекс Аллговера и критерий ±Т Ю.Н. Цибина с соавт. (1976). Недоминирующие повреждения груди, сопровождающиеся шоком, являются шокогенными, т.к. они вносят свой вклад в формирование последнего.
Лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений груди
Таблица 1
Требующие экстренной операции
Требующие срочной операции
Требующие отсроченной операции
Не требующие операции
Ранения и разрывы сосудов средостения (в т.ч. магистральных), легкого и грудной стенки, сопровождающиеся продолжающимся
внутриплевральным кровотечением Ранения и разрывы легкого с профузным легочным кровотечением
Повреждения сердца, сопровождающиеся тампонадой
Повреждения трахеи, бронхов и легких, сопровождающиеся одно-или двухсторонним пневмотораксом Нарастающая эмфизема средостения
Инородные тела трахеи с асфиксией
Ранения магистральных сосудов и паренхиматозных органов живота, сопровождающиеся продолжающимся кровотечением
Черепно-мозговая травма с синдромом компрессии головного мозга
Повреждения груди, не сопровождающиеся выраженными
и нарастающими расстройствами дыхания
и кровообращения Проникающие ранения и разрывы пищевода
Обширные ранения и разрывы диафрагмы
Переломы ребер и грудины,
не сопровождающиеся флотацией «реберного клапана» Свернувшийся гемоторакс Некупируемый и рецидивный пневмоторакс
Повреждения полых и паренхиматозных органов живота, не сопровождающиеся продолжающимся кровотечением
Повреждения позвоночника со сдавлением спинного мозга
Открытая черепно-мозговая травма с вдавлением отломков
Переломы костей таза с нарушением стабильности тазового кольца
Открытые переломы длинных трубчатых костей
Травматические грыжи
Разрывы мышц
и сухожилий, гематомы мягких
тканей
Небольшие (точечные) ранения груди без повреждения внутренних органов
Переломы ребер
без «реберного клапана»
Ушибы грудной стенки и органов груди, ненапряженные гематомы средостения
Травматическая асфиксия Релаксация диафрагмы
Ушибы брюшной стенки и органов живота Ушибы нервов и нервных сплетений Ушибы суставов
МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
: Изолированные Сочетанные :
І і
Неломинирующие ;Ш/Ш: Ломинирующие ;
Одиночные
Множественные
Открытые ;<<<<<<< Закрытые ;
Непроникающие Проникающие
Без повреждений костей
С повреждениями костей
1
Без реберного клапана
С реберным клапаном
: Без повреждений внутренних органов С повреждениями внутренних органов :
и ^
Моноорганные Полиорганные •;
Нешокогенные оШШу Шокогенные
ШШМММММММММММММММїШМММММММШШМММММММШММФМ
С шоком I степени :<<<; С шоком II степени С шоком III степени !
Рис. 1. Морфофункциональная классификация механических повреждений груди.
Не менее важной в практическом отношении является лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений груди, приведенная в таблице 1. В ее основу положен принцип определения доминирующего повреждения, а также сроков и очередности выполнения отдельных оперативных вмешательств. Экстренные операции производятся в неотложном порядке, имеют реанимационный характер и направлены на устранение жизнеугрожающих нарушений и состояний у всех категорий пострадавших при любом, в т.ч. неблагоприятном, прогнозе в течение первых нескольких часов после травмы. Отсрочка таких вмешательств может быстро привести к фатальному исходу. Срочные вмешательства выполняют после стабилизации витальных функций и выведения из шока в течение первых суток после травмы пострадавшим с сомнительным и благоприятным прогнозом. Отсроченные операции осуществляют в более поздние сроки в плановом порядке.
Предлагаемые нами морфо-функциональная и лечебно-тактическая классификации механических повреждений груди существенно дополняют традиционные, не только дают возможность правильно и полно формулировать диагноз и определять наиболее рациональную тактику хирургического лечения пострадавших с изолированными и сочетанными травмами, но и предоставляют комплекс надежных критериев для научного обобщения результатов клинических исследований.
Е.Э. Тюрюмина, В.А. Шантуров, Е.А. Чижова, А.Б. Мальцев , P.P. Гумеров
ДИАГНОСТИКА И МАЛОИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ ПЕЧЕНИ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ
НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (г. Иркутск)
Нами проанализированы результаты диагностики и лечения 107 больных в возрасте от 14 до 73 лет (средний возраст — 43,5 ± 6,7, М/Ж — 74/33) с посттравматическими повреждениями печени различного генеза (тупая травма живота — 44, колото-резаные ранения — 35, абдоминальные операции — 28). Ультрасонографию выполняли на ультразвуковых сканирующих комплексах «ALOKA SSD 4000» и «LOGIC 700 pro» с использованием мультичастотных датчиков. Мы не рассматривали пациентов с травматическими повреждениями печени малых размеров, т.к. у них применялось консервативное лечение под динамическим УСГ-контролем. Размеры травматического очага были средние (11—80 мл) у 53 больных, большие (81 —600 мл) — у 50, гигантские (> 200 мл) — у 4. У 52 пациентов с внутрипеченочными поражениями диагностированы гематомы, у 34 — гемобилемы и у 21 — билемы. Повреждения располагались интра-паренхиматозно у 87 пациентов, субкапсулярно — у 20. В 28 наблюдениях гематомы и гемобилемы развивались по асептическому («классическому») пути. Достоверные отличия в эволюции инфицированных гемобилем (n = 26) и гематом (n = 32) появлялись со второй недели, когда хаотично расположенные ги-поэхогенные очаги начинали сливаться в единое образование округлой формы с четкими контурами и тенденцией к распространению на весь участок поражения (стадия «бактериального лизиса сгустка»). К 14—15 дню по периферии начиналось формирование капсулы (стадия «инкапсуляции»). В 10 наблюдениях внутрипеченочные билемы были асептическими, в 11 — инфицированными. Для оценки эффективности малоинвазивного лечения была выделена подгруппа больных (8 человек), которым пункции и дренирования не проводились, хотя были показаны. Малоинвазивное лечение гематом и гемобилем осуществлялось в «гемолитическую» стадию или стадию «бактериального лизиса». У пациентов с гематомами и гемобилемами однократной пункцией лечение завершено в 23 наблюдениях, двукратной — в 5 случаях, троекратной — в 2 наблюдениях, в 48 наблюдениях проведено дренирование, в 12 — после неэффективных пункций. Больным с внутрипеченочными билемами пункция выполнена в 14 случаях, в 10 — дренирование, у 3 — после неэффективных пункций. Из полости травматического очага эвакуировано от 3 до 1000 мл различного содержимого, в 69 случаях - инфицированного (преобладали грамм-негатив-ные аэробы). Средняя продолжительность дренирования гематом составила 20,5 ±18, гемобилем —
15.3 ± 2,0, билем — 6,3 ±1,2 дней. Наименее эффективно эвакуация жидкости происходила из гематом, более полное опорожнение отмечено при гемобилемах, полное устранение жидкостного содержимого происходило при билемах. Контракция травматической полости была менее эффективной при наличии микробной флоры. Объем внутрипеченочных образований после малоинвазивного лечения составлял
6.3 ± 1,8 % от исходных размеров. У 8 больных, которым минимизированные вмешательства не применялись, объем травматического очага составлял 65,3 ± 14,3 % (в среднем 154,0 ± 93,4 мл).
Среди больных, подвергшихся минимизированному вмешательству, было оперировано два пациента: один — после неэффективного дренирования инфицированной гемобилемы, содержащей крупный тканевой секвестр, другой — вследствие рецидива кровотечения после дренирования гигантской субкапсулярной гематомы в стадии «свежего кровоизлияния». Таким образом, использование ультрасонографии позволяет диагностировать характер, эволюцию и признаки инфицированности повреждения печени. Своевременно прове-
